<table border="1" cellspacing="0" cellpadding="0">
  <tr>
    <td colspan="4" align="center"><strong>ฎีกาเบิกเงินตามงบประมาณรายจ่าย</strong></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="4">ส่วนราชการ : </td>
  </tr>
  <tr>
    <td width="609">ปีงบประมาณ : </td>
    <td colspan="2">เลขที่ผู้เบิก : </td>
    <td width="254">เลขที่คลังรับ : </td>
  </tr>
  <tr>
    <td>แผนงาน : </td>
    <td colspan="2">งาน : </td>
    <td>วันที่คลังรับ : </td>
  </tr>
  <tr>
    <td>หมวดลักษณะ : </td>
    <td colspan="3">ประเภท : </td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="center">รายการ</td>
    <td colspan="2" align="center">จำนวนเงิน</td>
    <td align="center">หมายเหตุ</td>
  </tr>
  <tr>
    <td><p>มูลค่าสินค้า / บริการ<br>
      บวก ภาษีมูลค่าเพิ่ม<br>
      จำนวนเงินที่ขอเบิกทั้งสิ้น<br>
      หัก ภาษี ณ ที่จ่าย<br>
      ค่าปรับ    </p>
      <p>จำนวนเงินที่รับสุทธิ<br>
    </p></td>
    <td width="269">&nbsp;</td>
    <td width="190">&nbsp;</td>
    <td>&nbsp;</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>จำนวนเงินที่รับสุทธิ (ตัวอักษร)</td>
    <td colspan="2">&nbsp;</td>
    <td>&nbsp;</td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="center"><p>หน่วยงาน......................................................ผู้เบิก</p>
    <p>(ลงชื่อ)...............................................<br>
      หัวหน้าหน่วยงาน<br>
      วันที่..............................................
      <br>
    </p></td>
    <td colspan="2" align="center"><p>งบประมาณคงเหลือ...........................................บาท<br>
        <u>หัก</u> เบิกจ่ายครั้งนี้แล้วคงเหลือ....................บาท</p>
      <p>...............................................จนท.กง.บช.<br>
        (......................................................)<br>
    วันที่.............................................. </p></td>
    <td align="center"><p>ได้ตรวจสอบเอกสารประกอบฎีกาครบถ้วนถูกต้องแล้ว</p>
      <p>...............................................ผู้ตรวจฎีกา<br>
        (......................................................)<br>
วันที่.............................................. </p></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="center" valign="top"><p>เรียน ปลัดองค์กรปรครองส่วนท้องถิ่น<br>
      เห็นควรให้เบิกจ่ายได้</p>
      <p>จำนวน.............................................บาท</p>
      <p>(ลงชื่อ)...............................................<br>
หัวหน้าหน่วยงานคลัง</p>
      <p>วันที่..............................................<br>
    </p></td>
    <td colspan="2" align="center" valign="top"><p>เรียน .......................................................<br>
      เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้</p>
      <p> จำนวน.............................................บาท</p>
      <p>(ลงชื่อ)...............................................<br>
      ปลัดองค์กรปกครองท้องถิ่น</p>
    <p> วันที่..............................................</p></td>
    <td align="center" valign="top"><p>อนุมัติให้เบิกจ่ายได้</p>
      <p>จำนวน.............................................บาท<br>
        <br>
      </p>
      <p>(ลงชื่อ)...............................................ผู้อนุมัติ<br>
        ผู้บริหารท้องถิ่น / ผู้ที่ได้รับมอบหมาย</p>
      <p>วันที่..............................................</p></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="3" valign="top">ธนาคาร....................................................................................บัญชีเลขที่..............................................................................................<br>
      เลขที่เช็ค..................................................................................ลงวันที่...................................................................................................<br>
      จำนวนเงิน.........................................(บาท)
(.........................................................................................................................................) <br>
จ่ายให้......................................................................................................................................................................................................
<br>
    <br></td>
    <td align="center" valign="top"><p>ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน / เช็คธนาคาร</p>
      <p>&nbsp;</p>
    <p>(ลงชื่อ)............................................ผู้ลงนาม</p>
    <p>(ลงชื่อ)............................................ผู้ลงนาม</p></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="4" align="center"><strong>หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน</strong></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="3">&nbsp;</td>
    <td>&nbsp;</td>
  </tr>
</table>